Hvorfor har vi fraværsgebyr?

Tekst: Universitetet i Oslo: Joar Fystro, stipendiat – Avdeling for helseledelse og helseøkonomi og Eli Feiring, professor – Avdeling for helseledelse og helseøkonomi

Manglende oppmøte til sykehustimer kan koste deg dyrt. Det såkalte fraværsgebyret sørger for det. Men hva er egentlig hensikten med gebyret, og hva er begrunnelsen for i det hele tatt å bruke det på norske sykehus?

Fraværsgebyret må du betale hvis du ikke møter opp til avtalt time på sykehuset og ikke har avbestilt eller flyttet timen din innen 24 timer i forveien.

Ordningen med fraværsgebyr ble innført ved norske sykehus allerede i 2001.

Fra starten av 2023 ble «ikke møtt-gebyret», som er det mer uformelle navnet på gebyret, hevet til fire ganger den ordinære egenandelen i spesialisthelsetjenesten. Det vil si 1 544 kroner i dag. Pasienter innen psykisk helsevern og i rusbehandling er delvis skjermet gjennom et lavere fraværsgebyr.

Vi forsker på bruken av fraværsgebyrer. Bidrar de til bedre oppmøte? Hvilke ulemper har de? Rammer de urettferdig? Hvordan er støtten i helsevesenet og blant pasientene?

Hva er hensikten med fraværsgebyret?

Det er nærliggende å tenke at gebyret skal sørge for at flere pasienter møter opp til timene sine på sykehuset, eller i det minste at flere melder fra dersom de ikke kan komme likevel.

Da vil ventetidene på sykehusene kortes ned, flere pasienter vil kunne få raskere hjelp og færre ressurser – det være seg både senger, hender og penger – vil gå til spille i en allerede presset offentlig helsetjeneste.

Argumenter for og imot fraværsgebyret

Gebyrer for manglende oppmøte kan være kontroversielle, særlig i skattefinansierte helsesystem der pasientene betaler lite eller ingenting for å motta tjenestene.

Politiske virkemidler som regulerer atferden til innbyggere gjennom gebyrer eller bøter, bør ha solid støtte i befolkningen. Derfor er det viktig å forstå hva motstanden handler om.

I en artikkel som ble publisert i fjor, undersøkte vi hva ulike pasient- og brukerorganisasjoner, fagforeninger og offentlige organer mente om gebyrene.

Ved å analysere høringsforslagene fra Helse- og omsorgsdepartementet og svarene som ble sendt inn til høringsrunder i forbindelse med forslag til endringer av fraværsgebyret (2009–2021), gjorde vi flere interessante funn om myndighetenes fremstilling av fraværsgebyret og ulike høringsinstansers reaksjon på gebyrordningen:

Det var bred enighet om at pasientfravær utgjør et problem for norske sykehus og at fraværsgebyret kan være et egnet virkemiddel for å redusere fraværet.

Gebyret ble forstått som en måte å endre pasientadferd på

Gebyret ble forstått som et økonomisk (negativt) insentiv og en måte å endre pasientadferd ved å gjøre det mer kostbart å ikke møte til avtalen. Men en ren økonomisk forståelse av fraværsgebyret kan ikke forklare bredden i argumentene vi fant i høringene.

Er fraværsgebyret er rettferdig og legitimt å bruke?

Mange av argumentene handlet om hvorvidt gebyret er rettferdig og legitimt å bruke, uavhengig av om man mener at det er et effektivt virkemiddel for å redusere pasientfravær.

For at fraværsgebyret skal fungere som et økonomisk insentiv, er det en forutsetning at manglende oppmøte til avtalt time blir forstått som et motivasjonsproblem.

Det er mange grunner til at pasienter ikke møter opp

Flere av høringssvarene påpekte at det kan være mange grunner til at pasienter ikke møter opp.

En del av fraværet kan handle om andre ting enn pasientenes motivasjon, for eksempel akutt sykdom, transportproblemer eller at pasienten rett og slett ikke når gjennom til sykehusavdelingen for å melde fra at hen ikke kan komme.

Rammer fraværsgebyret sosialt skjevt?

Mange var opptatt av at gebyret rammer sosialt skjevt. Kjernen i dette argumentet er at de som har det vanskeligst fra før, rammes relativt hardere økonomisk av gebyret.

Samtidig har de med lavest sosioøkonomisk status større risiko for å ha dårlig helse og vil dermed få flere møtepunkter med helsetjenesten. Det ble påpekt at sårbare pasienter kan falle fra pågående behandling eller unngå å oppsøke helsehjelp i første omgang.

Ulikt syn på fraværsgebyr i Norge og Danmark

Vi har også sammenlignet politiske og administrative dokumenter om fraværsgebyrer fra Norge og Danmark (1998–2023). I denne studien fant vi at fraværsgebyret kan begrunnes på ulike måter og brukes for å oppnå ulike målsetninger.

Mens norske myndigheter har fremstilt fraværsgebyret som et rent økonomisk virkemiddel, har myndighetene i Danmark framhevet gebyrets dannende og opplærende funksjon.

Gebyret skal signalisere at pasienten skal møte opp eller melde avbud fordi «det er centralt for et velfungerende samfund, at aftaler respekteres, og at borgere såvel som myndigheder udviser respekt for andres tid», som det står i et av de danske dokumentene.

Over tid har også danskene lagt mer vekt på fremstillingen av fraværsgebyret som et negativt økonomisk insentiv.

Felles i begge land er at vi samtidig finner en tredje type begrunnelse for fraværsgebyrer, nemlig at gebyret vil kunne være et virkemiddel for å kompensere sykehusene for økte utgifter på grunn av pasienter som ikke møter opp.

Norge har over tjue års erfaring med fraværsgebyr, mens Danmark har (så langt) ikke innført fraværsgebyrer ved offentlige sykehus. Vi kan spekulere om ulike fremstillinger av fraværsgebyret har formet de politiske og administrative debattene om hensiktsmessigheten av å innføre gebyret.

Når gebyret, som i Norge, først og fremst har vært betraktet som et teknisk, økonomisk virkemiddel, kan de etiske problemstillingene nedtones og effekten til gebyret tas mer eller mindre for gitt.

I Danmark, der gebyret i hovedsak har vært fremstilt som et «oppdragende» virkemiddel med tydelige normative undertoner, er diskusjonene blitt mer emosjonelle og tilspissede og motstanden mot å innføre gebyret synes sterkere.

Hvorfor er forskning på fraværsgebyr viktig?

Virkemidler som brukes i offentlig styring av helsetjenesten må ha oppslutning både blant profesjonene og i befolkningen for å etterfølges.

Derfor er det sentralt å belyse hvilke argumenter myndighetene anvender når de innfører ordninger og tiltak, og hvilke argumenter de blir møtt med i den offentlige debatten.

Samtidig kan slike studier bidra til å utvide og nyansere debatten om bestemte virkemidler og hvordan virkemidlene kan brukes på riktig måte.

Vi spør for eksempel om gebyrets formål og effekter, og om noen grupper rammes uforholdsmessig hardere enn andre. Det som «står på spill» kommer klarere til syne, noe som vil kunne berike den offentlige samtalen.

Første gang publisert her: https://www.med.uio.no/om/aktuelt/blogg/

Kilder